Φόρμα Ομοιοπαθητικού Ιστορικού

Φόρμα Ομοιοπαθητικού Ιστορικού

YourHomeoDoctor.com

📝 Οδηγίες Συμπλήρωσης:

✨ Η συμπλήρωση της φόρμας είναι εντελώς προαιρετική. Μπορείτε να έρθετε στο ραντεβού (είτε στο ιατρείο είτε εξ αποστάσεως) και χωρίς αυτή. Απλά θα σας βοηθήσει να είστε πιο προετοιμασμένοι και να αξιοποιήσουμε καλύτερα τον χρόνο που θα περάσουμε μαζί.

Αν επιλέξετε να τη συμπληρώσετε, κάντε το όσο πιο αναλυτικά μπορείτε.

💡 Σημαντική Επισήμανση: Η φόρμα μπορεί να φαίνεται μεγάλη, αλλά μην ανησυχείτε! Δεν χρειάζεται να απαντήσετε τα πάντα. Συμπληρώστε ό,τι γνωρίζετε και θεωρείτε σημαντικό για την κατάστασή σας. Τα υπόλοιπα θα τα συζητήσουμε μαζί στο ραντεβού.

Τεχνική Σημείωση: Η φόρμα αποθηκεύεται ΜΟΝΟ στη συσκευή σας. Δεν αποστέλλονται δεδομένα στο διαδίκτυο.

Μετά τη συμπλήρωση:

  • Κάντε κλικ στο κουμπί «Αποθήκευση ως PDF»
  • Αποθηκεύστε ή εκτυπώστε τη φόρμα
  • Για ραντεβού στο ιατρείο: Φέρτε τη μαζί σας εκτυπωμένη
  • Για ραντεβού εξ αποστάσεως: Στείλτε τη μέσω email

Μόνο τα βασικά στοιχεία με * είναι υποχρεωτικά.

1. Προσωπικά Στοιχεία
2. Κύρια Παράπονα
3. Ιατρικό Ιστορικό
4. Οικογενειακό Ιστορικό
5. Συμπτώματα ανά Σύστημα
6. Ψυχική & Συναισθηματική Κατάσταση
7. Γενικά Χαρακτηριστικά
8. Διατροφή & Προτιμήσεις
9. Τρόπος Ζωής
10. Προηγούμενες Θεραπείες
11. Επιπλέον Πληροφορίες
Δήλωση

Τα στοιχεία που παρέχω είναι αληθή και ακριβή κατά τη γνώμη μου.

Κατανοώ ότι θα ενσωματωθούν στον ιατρικό μου φάκελο και θα τηρηθούν με πλήρη εμπιστευτικότητα σύμφωνα με το ιατρικό απόρρητο και τη νομοθεσία προστασίας προσωπικών δεδομένων (GDPR).

Έχω δικαίωμα πρόσβασης, διόρθωσης και ενημέρωσης για τα δεδομένα μου ανά πάσα στιγμή.

Πατήστε «Αποθήκευση ως PDF» για εκτύπωση/αποθήκευση

Κύλιση στην κορυφή

Επιλέξτε πώς θέλετε να στείλετε το μήνυμά σας